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成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法

来源:武侯区人社局   录入时间:2016-08-02 00:08  【字体: 】  打印  关闭

成都市城居民基本医险暂

第一条(目的依据)

完善城居民基本医保障体系,实现居民基本医与新型村合作医一体化,根据国家有关规定,合成都市实际,制定本法。

第二条(保险原则)

居民基本医遵循以下原

(一)筹资标准和保障水平与经济社会展水平相适

(二)自愿参保,个人缴费,政府补贴

(三)保大病,保当期,不设缴费年限;

(四)医基金以收定支,收支平衡,略有余。

第三条(统筹模式)

居民基本医基金(以下称基本医基金)行市级统筹一政策、一管理。

第四条(部门职责)

劳动和社会保障行政部门负责本市城居民基本医管理工作;区(市)县劳动和社会保障行政部门负责本区(市)行政区域内的城居民基本医管理工作。

政部门负责参保金的集和基金的督管理。

审计门负责对基本医基金的使用和管理审计监督。

民政部门负责城市“三无”象、村五保优抚对象中的及享受城最低生活保障人(以下称低保人)的身份确明提供,并组织参保及助。

教育部门负责督促市属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。生部门负责定点医机构的医管理并组织散居儿童参保。

生部门负责新增生“三合"帮扶象的确并提供明,帮扶部门给予参保助。

残疾人合会负责残疾人身份确明提供,组织残疾人(不含残疾学生、低保残疾人)参保。负责家庭中持有《中人民共和国残疾人》的智力、精神残疾人和其他类伤残等级为一、二的残疾人,以及持有《中人民共和国残疾人》的残疾人困家庭中的学生儿童以及残疾学生儿童的参保助。

街道(社区)、()劳动保障所(站)负责组织其他城居民(含散居儿童)参保。

第五条(业务经办)

区(市)社会保险经办机构负责组织居民基本医险费的征收;市和区(市)险经办机构负责居民基本医的政策宣、待遇支付、基金管理和会核算工作。

市社会保险经办机构和医险经办机构负责全市城居民基本医险经办业务合管理。

第六条(适用对象)

本市行政区域内的下列居民,可以参加城居民基本医

(一)市属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校在册学生,托幼机构在园幼儿以及具有本市籍或者父母一方具有本市籍或居住的年龄满1个月以上的儿、散居学前儿童和因病(残)未入学的少年儿童(以下称学生儿童);

(二)具有本市籍,男年60、女年50或从内未与用人位建立劳动关系的城居民;

(三)具有本市籍,年18村居民(不含人)。

已参加城镇职工基本医的人、离休干部、港澳台地区人和外国人、无国籍人不适用本法。

第七条(缴费标准)

居民基本医险缴费标准分三档:第一档年100元;第二档年200元;第三档年300元。城居民可根据自身经济条件和医保障需求,在籍所在地任一档参保缴费,家庭成选缴费标准必相同,且定的缴费标准两年内不得更。

学生儿童缴费标准全市为每年120元。

各区(市)政府自行确定本行政区域内城居民享受政府全额资助人缴费档次。

第八条(参保补助)

参加本市城居民基本医的人,可按以下准享受政府助:

(一)参加城居民基本医的人助基本为每年80元,所选缴费档次剩余部分由个人缴纳。有条件的区(市)政府对选择二档或三档缴费标准的参保人,可适当增加地方助;

(二)民政部确定的城市“三无"象、村五保、低保人优抚对象中的以及困家庭中持有《中人民共和国残疾人》的智力、精神残疾人和其他类伤残等级为一、二的残疾人,持有《中人民共和国残疾人》的残疾人困家庭中的学生儿童、残疾学生儿童,个人缴纳部分由民政、残疾人合会全额补助;

(三)新增生“三合"帮扶中,其学生儿童个人缴纳部分,由生“三合”帮扶部额补助。

第九条(参保方式)

居民基本医险费按年度一次性缴纳,所险费不予退

(一)在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单组织参保并代收保险费

(二)除本条第(一)所列象外的城市“三无’’象、村五保、低保人优抚对象中的由民政部门组织参保;

(三)除本条第(一)、第(二)所列象外的城家庭中持有《中人民共和国残疾人》的智力、精神残疾人和其他类伤残等级为一、二的残疾人由残疾人合会组织参保;

(四)散居儿童由街道(镇乡)、社区劳动保障所(站)等组织参保,并一代收保险费

(五)除本条第(一)至第(四)所列象外的其他城居民由()政府、街道(社区)组织参保。

第十条(缴费时间)

缴费时间为每年9月1日至1 2月20目。新生儿月入后30日内缴费,逾期不予理。

第十一条(有效期限)

参保人定的时间内足额缴纳居民基本医险费的,保有效期次年的1月1日至1 2月3 1日。 新生儿的保有效期从缴纳居民基本医险费的次月起,至当年12月31日止。

第十二条(起付标准)

参保人住院,基本医基金起付乡镇卫生院50元,社区生服中心和一医院1 00元,二医院200元,三医院500元。市外转诊的起付1 000元。

第十三条(报销比例)

参保人在本市基本医定点医机构生的符合基本医险报销的一次性住院医疗费(门诊特殊疾病医疗费,下同),其数在基本医基金起付准以上的部分,个人先支付由个人自付的用后,由基本医基金根据医机构级别按下列比例支付:

(一)按第一档缴费报销比例乡镇卫生院65%,社区生服中心和一医院60%,二医院5 5%,三医院35%;

(二)按第二档缴费报销比例乡镇卫生院90%,社区生服中心和一医院80%,二医院65%,三医院5 O%;

(三)按第三档缴费报销比例乡镇卫生院90%,社区生服中心和一医院85%,二医院80%,三医院65%;

(四)学生儿童报销比例乡镇卫生院90%,社区生服中心和一医院80%,二医院65%,三医院50%。

第十四条(报销范围)

基本医基金参保人支付下列基本医险报销内的用:

(一)住院医疗费

(二)门诊特殊疾病医疗费

(三)住院期因所在医机构条件限制生在其他定点医机构的检查和手术费

第十五条(不予支付情形)

参保人员发生的下列医疗费不属于基本医基金支付范

(一)在城居民基本医险药品目、医务项目、医用材料目和支付准范以外的医疗费

(二)除急救、救外在非定点医机构就的医疗费

(三)因吸毒、打架斗殴、法犯罪等造成害的医疗费

(四)因自、自残、醉酒、戒毒、性播疾病(艾滋病除外)等生的医疗费

(五)因美容形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等生的医疗费

(六)第三方任等引的非疾病医疗费

(七)在境外和港澳台地区生的医疗费

(八)因交通事故、医事故生的医疗费

交通事故能提供公安交通管理部出具的肇事方逃逸或无第三方任人的相关证明,且没有享受相关补偿的,其在定点医机构住院生的医疗费可列入基本医基金支付范

第十六条(最高支付限额)

一个自然年度内,基本医基金累支付最高限额为:按第一档缴费的参保人员为4万元;按第二档缴费的参保人员为5万元;按第三档缴费的参保人员为6万元;参保学生儿童8万元。

第十七条(门诊补助)

非学生儿童参保人享受门诊额补助,为每年1 6元,门诊额补助管理法由l市劳动和社会保障行政部另行制定。

第十八条(生育补助)

参保人中符合划生育政策的孕产妇检查每人定额补助100元,在乡镇卫生院、社区生服中心和一医院住院分娩的人定额补助700元,在二和三医院住院分娩的人定额补助800元。

第十九条(医疗救助)

参加城居民基本医的低保人村五保和困家庭中持有《中人民共和国残疾人》的智力、精神残疾人和其他类伤残等级为一、二的残疾人,按本法第十三条定比例报销后仍有困的,可向有救助。

第二十条(门诊特殊疾病)

参保人患特殊疾病需期治疗发生的门诊疗费入基本医基金支付范门诊特殊疾病行定医机构、定病、定诊疗项目和品范,定核和时间的管理方式。具体管理法由市劳动和社会保障行政部另行制定。

第二十一条(异地医疗)

参保人因居住等原因,在异地就医生的符合城居民基本医险规定的医疗费用由基本医基金支付,具体管理法由市劳动和社会保障行政部另行制定。

第二十二条(风险储备金)

居民基本医建立风险储备金。风险储备金占基本医基金总额的比例和使用法,由市政部会同市劳动和社会保障行政部另行制定。

第二十三条(基金超支处理)

基本医基金出超支,市劳动和社会保障行政部政部门应向市政府告,由市政府采取措施予以解决。

第二十四条(结算方式)

参保人在定点医机构住院生的由基本医基金支付的医疗费,由定点医机构与医险经办机构算,由个人担的部分由定点医机构与个人算。参保人入院,个人向定点医机构预缴一定数的医疗费,用于支付由个人担的用。付医疗费的具体数由定点医机构根据病情确定,院定点医机构直接与参保人员结算。

第二十五条(医疗服务管理)

居民基本医险实行定点医机构和定点零售店管理,具体管理法由市劳动和社会保障行政部会同生、药监等部另行制定。城居民基本医品目诊疗项目和医用材料目及支付准,由市劳动和社会保障行政部另行制定。

第二十六条(基金管理)

基本医基金入社会保障基金专户管理,独列,任何位和个人不得挪用。

基本医基金一的核算法,统筹使用金,分城细记账,分类统计数据。

居民基本医险业务的工作经费列入算,不得从基本医基金中提取。

第二十七条(个人违规责任)

参保人有下列行之一的,由医险经办机构追回其从基本医基金中报销的医疗费用,由劳动和社会保障行政部门处200元以下款,构成犯罪的,依法追究刑事任:

(一)将本人的社会保卡借他人冒名住院或门诊特殊疾病的;

(二)造或冒用他人社会保卡住院或门诊特殊疾病的;

(三)造、涂改医据等有,虚基本医基金的;

(四)其他取基本医基金的行

第二十八条(定点医疗机构违规责任)

定点医机构及其工作人有下列行之一的,由医险经办机构追回其从基本医基金中取的医疗费用,由劳动和社会保障行政部门责令整改,并处违法金1至3倍的款,直接任人员处500元以上2000元以下款;情节严重的,由劳动和社会保障行政部取消其定点医机构格;构成犯罪的,依法追究刑事任:

(一)将不符合住院条件的参保人收住入院或将符合出院条件予出院的参保人员继续滞留住院的;

(二)未按查验身份明和社会保致他人冒名住院的;

(三)无病历记载或病历记载生的医疗费用不符或确属度用诊疗的;

(四)采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、明或凭据等手段取基本医基金的;

(五)其他反基本医险规定,造成基本医基金失的。

第二十九条(定点零售药店违规责任)

定点零售店及其工作人有下列行之一的,由医险经办机构追回其从基本医基金中取的用,由劳动和社会保障行政部门责令整改,处违法金1至3倍的款,并直接任人员处5 00元以上2000元以下款;情节严重的,由劳动和社会保障行政部取消其定点零售格;构成犯罪的,依法追究刑事任:

(一)不按方配(售)品或超量配(售)品,擅自更改外配方的;

(二)品价格政策,弄虚作假,造成基本医基金失的;

(三)其他反基本医险规定的行

第三十条(行政及经办部门的违规责任)

劳动和社会保障行政部以及社会保、医险经办机构工作人员滥职权、徇私舞弊、玩忽守,造成基本医基金失的.依法予行政分;构成犯罪的,依法追究刑事任。

第三十一条(实施细则)

劳动和社会保障行政部门应根据本法的定制定细则市人民政府案。

第三十二条(保险关系衔接)

施前已按市人民政府第1 34号令参加本市城居民基本医的人,可入本市城镇职工基本医,按相关规缴纳住院医险费,不建个人账户缴费年限合并算,也可按本保。

第三十三条(政策调整)

程中,国家、省居民基本医政策做出,市劳动和社会保障行政部行修改,市人民政府同意后行。

居民基本医个人门诊额补助和基本医基金支付范准,由市劳动和社会保障行政部根据经济社会展水平、基金收支余情况、医疗费用增幅度等因素适时调整。

第三十四条(解释机关)

法具体用中的问题由市劳动和社会保障行政部门负责

第三十五条(施行日期)

法自2009年1月1曰起施行。原《成都市城居民基本医险暂法》(市人民政府令第134号)、《成都市城居民基本医险试法》(成府[2007]62号)、《成都市人民政府印发关于建立新型村合作医制度的意的通知》(成府[2004]39号)、《成都市人民政府整成都市新型村合作医疗筹资补偿标准的通知》(成府[2007]84号)、《成都市中小学生、幼儿住院医互助金管理法(行)的通知》(成办发[2005]105号)同时废止。


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